Lähettävä lääkäri Lääkärin nimi * Lääkärin yhteystiedot Potilas Potilaan nimi * Puhelinnumero * Sähköpostiosoite Syntymäaika * KuukausiTamHelMaaHuhToukokuuKesHeiEloSyyLokMarJou Kuukausi Päivä12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Päivä Vuosi19221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 Vuosi Katuosoite * Postinumero ja kaupunki * Lähetteen syy Liitteet OPTG on ei ole Kipsimallit on ei ole Muut röntgenkuvat on ei ole Sairauskertomus on ei ole Toimitustapa Posti Potilas tuo Sähköposti Lähetä
